Berufliche Lehr-Lernforschung

1 Ausgangslage und Problemstellung

Die Lehr-Lernforschung in der Berufs- und Wirtschaftspädagogik ist durch die Kompetenzdebatte geprägt, die eine Ausrichtung von Bildungsinhalten an den Anforderungen beruflicher Kontexte impliziert. Ähnliche Entwicklungen lassen sich auch bei der Diskussion um die Beantwortung der Frage beobachten, welche Ziele die Krankenpflegeausbildung realisieren sollte: So ist auch hier inzwischen ein Konsens zu erkennen, dass diese berufliche (also hier: pflegerische) Handlungsfähigkeit bzw. Handlungskompetenz vermitteln sollte (vgl. Dietrich/Reiber 2014, 11). Angesichts des demographischen Wandels ist in zunehmendem Maße die Vorbereitung angehender Pflegepersonen auf die kompetente Pflege älterer Menschen relevant (vgl. Garms-Homolová 2011, 405). Es existieren verschiedene methodische Ansätze, um eine Förderung solcher beruflicher Handlungskompetenzen zu ermöglichen, zu denen gerade in der pflegerischen Ausbildung (vgl. auch Walter im Erscheinen) die Fallmethode gehört (vgl. Dörig 2004, 111). Allerdings kann angenommen werden, dass allein der Einsatz der Fallmethode an sich keine Steigerung der Handlungsfähigkeit bei der Pflege älterer Menschen bewirkt. Erfolgskritisch ist, Annahmen aus der Literatur zufolge, die Konstruktion der zugrundeliegenden Fälle auf der Basis realistischer und zugleich herausfordernder Situationen aus der beruflichen Praxis (vgl. Buddensiek 1992, 11; Dietrich/Reiber 2014, 11; Oelke/Scheller 2009, 47). Bislang liegen allerdings keine Erkenntnisse darüber vor, welche Merkmale Situationen in der pflegerischen Realität kennzeichnen, die von den Pflegepersonen als herausfordernd empfunden werden. Dies mag dem Umstand geschuldet sein, dass der Bereich der gesundheitsbezogenen Dienstleistungsberufe bisher generell von der empirischen Berufsbildungsforschung nur wenig beachtet wurde (vgl. Seeber 2014, 60).

An diesem Forschungsdefizit setzt dieser Artikel an: Auf der Grundlage einer Interviewstudie aus dem Jahr 2013 sollen Merkmale herausfordernder Situationen in der Pflege älterer Menschen identifiziert werden, die von Pflegepersonen in ihrer Berufspraxis erfahren werden. Die Erkenntnisse können als Grundlage für die Gestaltung kompetenzorientierter Lehr-Lernarrangements bei Verwendung der Fallmethode genutzt werden.

Dazu wird zunächst die Handlungsfähigkeit bei der Pflege älterer Menschen als normatives Ziel der Krankenpflegeausbildung erläutert. Im Anschluss daran wird die Fallmethode als Möglichkeit zu dessen Realisierung vorgestellt und lehr-lerntheoretisch begründet, wieso die Gestaltung von Fällen aufgrund realistischer und herausfordernder Situationen dafür erfolgskritisch ist. Danach wird das Situationsmodell, das als Basis für die Erfassung dieser Situationen dient, vorgestellt. Schließlich wird die Gestaltung der Interviewstudie skizziert, ihre zentralen Befunde dargelegt und die Forschungsfrage auf Grundlage einer abschließenden Diskussion beantwortet.

2 Berufliche Handlungsfähigkeit als normatives Ziel pflegerischer Berufsausbildungen

Die Entwicklung der beruflichen Handlungsfähigkeit, die hier synonym als „berufliche Handlungskompetenz“ bezeichnet wird, stellt ein gemeinsames, normatives Ziel verschiedener pflegerischer Berufsausbildungen dar (vgl. Dietrich/Reiber 2014, 11), zu denen beispielsweise die Krankenpflegeausbildung oder die Altenpflegeausbildung gehört. Gesetzlich ist diese Vorgabe in den Ausbildungs- und Prüfungsverordnungen für Gesundheits- und Krankenpflege (KrPflAPrV) bzw. im Altenpflegegesetz (AltPflG) verankert; ihre Umsetzung liegt in dem Verantwortungsbereich der einzelnen ausbildenden Berufsfachschulen (vgl. Dietrich/Reiber 2014, 24).

Sollen Kompetenzen ausgebildet werden, setzt dies aufgrund der reichlich vorhandenen, äußerst vielfältigen Kompetenzdefinitionen eine Konkretisierung des jeweiligen Kompetenzverständnisses voraus. Grundsätzlich können „Kompetenzen als kontextspezifische […] Leistungsdispositionen, die sich funktional auf Situationen und Anforderungen in bestimmten Domänen beziehen“ verstanden werden (Klieme/Leutner 2006, 879). Ferner beschreibt Weinert (2001, 27f.) Kompetenz als „[…] die Bereitschaft und Fähigkeit, Wissen, Fähigkeiten und Fertigkeiten in einer konkreten Handlungssituation zu verknüpfen, um eine Herausforderung zu bewältigen bzw. ein Problem zu lösen […]“. Im Rahmen der pflegewissenschaftlichen und -didaktischen Auseinandersetzung mit Kompetenz beschreiben beispielsweise Olbrich (2009) und Benner (2012) Stufen der Pflegekompetenz und deren Entwicklung. Im deutschsprachigen Raum nimmt außerdem in der Frage, wodurch sich Pflegekompetenz auszeichnet, die stark strukturtheoretisch beeinflusste Professionalisierungsdebatte einen großen Raum ein. Diese betont die Bedeutung des hermeneutischen Fallverstehens als Ausgangspunkt des Handelns in konkreten Situationen und hat dadurch zu einer Verbreitung des Situationsbezugs bei der pflegerischen Kompetenzdebatte beigetragen (vgl. u. a. Friesacher 2008, Remmers 2000, Weidner 1995, Döring et al. 2015).

Wird angemessenes Handeln in beruflichen Situationen als Ausgangspunkt für Kompetenzen betrachtet, ist zu beachten, dass dessen Rahmenbedingungen einem stetigen Wandel unterzogen sind (vgl. Kell 2006, 461). Als Folge wären kompetenzfördernde Ausbildungsinhalte fortwährend anzupassen.

3 Die Bearbeitung herausfordernder Fälle als didaktische Methode zur Förderung der beruflichen Handlungsfähigkeit in der Pflege älterer Menschen

Zunächst könnte eine didaktische Analyse im Sinne Klafkis (1969, 15ff.) Antworten für Lehrende bereitstellen, wie inhaltlich und methodisch Kompetenzen bei der Pflege älterer Menschen gefördert werden könnte. Dies würde bedeuten, die Pflege älterer Menschen als Bildungsinhalt zu betrachten und zu überlegen, wie den Lernenden auf eine exemplarische Art und Weise eine Einsicht in grundlegende Probleme und Strukturen dieses Lebensbereichs ermöglicht werden kann (vgl. Tramm/Reetz 2003, 17f.). Als Hilfe für Lehrende könnten die fünf didaktischen Grundfragen nach der exemplarischen Bedeutung, dem Gegenwartsbezug, dem Zukunftsbezug, der Struktur des Inhalts und der Zugänglichkeit dienen (vgl. Klafki 1969, 15ff.):

Für den Bereich der Pflege ergeben sich dahingehend insbesondere Konsequenzen aufgrund des demographischen Wandels: So wird in etwa 25 Jahren jeder dritte Deutsche das 65. Lebensjahr überschritten haben (vgl. Garms-Homolová 2011, 405). Dies wiederum legt eine Zunahme älterer Patienten und eine entsprechende Veränderung der pflegerischen Anforderungen in den meisten Institutionen des Gesundheits- und Sozialwesens nahe. Als Folge rückt die Notwendigkeit einer Kompetenzentwicklung in diesem Bereich aufgrund der Zukunftsbedeutung von Ausbildungsinhalten in den Blick.

Auf die Frage, mit welchen Inhalten und Methoden pflegerische Ausbildungen Kompetenzen bei der Pflege älterer Menschen fördern können, hat die empirische Bildungsforschung bislang keine Antwort. Einerseits verwundert dies aufgrund eines Mangels an Befunden zur Kompetenzentwicklung im Bereich der Pflegeberufe nicht (vgl. Darmann-Finck/Foth 2011, 170f.) – auf der anderen Seite besteht hier dringender Forschungsbedarf.

Darmann-Fink (2010, 35ff.) schlägt vor, die Auswahl pflegebezogener Bildungsinhalte an pflegerischen „Schlüsselproblemen“ aus der pflegerischen Praxis auszurichten. Diese seien empirisch durch die Analyse pflegerischer Handlungssituationen zu identifizieren. Der Bildungsgehalt der jeweiligen Schlüsselprobleme wird nach einer heuristischen Matrix beurteilt, die  folgende Zieldimensionen enthält (vgl. ebd., 23):

• Regelorientierung (wissenschaftsbasierte Erklärung und instrumentelle Lösung pflegerischer und gesundheitsbezogener Problemlagen).
• Fallorientierung (Urteilsbildung in Pflegesituationen).
• Meinungsorientierung (kritische Reflexion der paradoxen und restriktiven gesellschaftlichen Strukturen von Pflege).

Hier sind – abgesehen von den emanzipatorischen Elementen der Meinungsorientierung, die aus kritisch-theoretischen Überlegungen stammen – deutliche Ähnlichkeiten zu den didaktischen Prinzipien des Situations-,Wissenschafts- und Persönlichkeitsprinzips (vgl. Reetz 1984, 111ff.) erkennbar, die insbesondere die berufs- und wirtschaftspädagogische Curriculumdiskussion nachhaltig geprägt haben. Nach einer empirischen Identifikation und einer didaktischen Bewertung pflegerischer Schlüsselprobleme schlägt Darmann-Finck (2010, 38f.) vor, angehende Pflegepersonen mit diesen, eingebettet in realistische Situationen, zu konfrontieren. Auch Reetz (2003) schlägt aus einer berufs- und wirtschaftspädagogischen Perspektive Fallstudien als geeignete didaktische Methode vor, um Kompetenzen zur fördern. Unter dieser Methode versteht Kaiser (1976, 39) Entscheidungsübungen durch eine aktive, eigentätige Auseinandersetzung mit einem konkreten Fall – meist in Form einer Gruppendiskussion. Die dafür verwendeten Fallschilderungen sind als Situationsbeschreibungen angedacht, die Probleme beinhalten, deren Lösungswege erarbeitet und bewertet werden. Fallschilderungen „repräsentieren Wirklichkeit“ (Kaiser 1992, 16). Sie sollen also Situationen beinhalten, die sich idealerweise tatsächlich so ereignet haben (vgl. Buddensiek 1992, 11) oder zumindest realistisch sind.

Aus lehr-lern-theoretischer Sicht werden diese Überlegungen durch Annahmen von Aebli (2003, 355) gestützt, der davon ausgeht, dass die unterrichtliche Beschäftigung mit realistischen Handlungssituationen zur Herausbildung entsprechender Handlungsschemata führen kann. Diese bewirken, dass ähnliche Situationen auch später in der Realität bewältigt werden können. Gemäß der von Benner (2012, 52f.) im Lichte der Expertiseforschung getroffenen Annahmen haben Pflegeexpertinnen bzw. Pflegeexpertenallerdings aufgrund ihrer Erfahrung eine ausgeprägte Anzahl paradigmatischer Situationen kennengelernt, die sie bei der Konfrontation mit ähnlichen Situationen aus dem Gedächtnis abrufen können. Für die Pflegeausbildung stellt sich dementsprechend die Frage nach Möglichkeiten einer verbesserten Anbahnung entsprechender Handlungsentwürfe bei den lernenden Personen. Dies rückt die Frage nach einer realistischen Rekonstruktion möglicher Erfahrungssituationen für die Berufsausbildung in den Blick. Gerade auch angesichts des situativen Handlungsdrucks in der Pflege und der damit verbundenen Bedeutung subjektiver Theorien für die Auswahl und Durchführung von Handlungen (vgl. Schwarz-Govaers 2010, 166ff.) erscheint hier die vorangehende Entwicklung und die Einübung geeigneter Handlungsentwürfe im Rahmen einer fallorientierten Didaktik besonders relevant.Allerdings scheint es nicht nur wichtig zu sein, dass Fälle realistisch für eine berufliche Domäne sind – vielmehr sprechen verschiedene Überlegungen dafür, dass gleichzeitig ein gewisses Anforderungsniveau erforderlich ist, um eine Entwicklung beruflicher Handlungskompetenzen zu ermöglichen. So stellt Hacker (2005, 755) aus handlungstheoretischer Sicht fest: „Die umfassendsten und wirkungsvollsten Veränderungen der Struktur von Arbeitstätigkeiten werden durch intellektuelles Analysieren und Entwerfen (darunter Planen) erzielt.“ Beides ist jedoch bei der Bewältigung von Aufgaben, deren Lösung bekannt ist, gerade nicht erforderlich. Dies deckt sich mit der im Rahmen der Expertiseforschung getroffenen Annahme von Ericsson (2003, 31), der davon ausgeht, dass sich die Handlungskompetenzentwicklung durch die Lösung domänenspezifischer Probleme vollzieht: Da das Vorgehen zur Lösung von Problemen naturgemäß zunächst unbekannt ist, erfordert diese eine Analyse der jeweiligen Handlungssituation sowie den Entwurf bzw. die Planung von Handlungsentwürfen (vgl. Sembill 1992, 108f.).

Krille/Befeldt/Rauh (2014 7f.) wählten im Rahmen des Hamburger Schulversuchs „Erprobung neu strukturierter Ausbildungsformen im Rahmen des Ausbildungskonsenses 2007-2010“ (EARA) einen weiteren theoretischen Zugang, um kompetenzförderliche Aufgaben zu bestimmen: Sie gehen unter anderem in Anlehnung an die Theorie zur Zone der proximalen Entwicklung sensu Vygotsky und der Theorie zu den Stufen menschlicher Entwicklung nach Havighurst davon aus, dass Aufgaben dann kompetenzförderlich sind, wenn Auszubildende aus der Sicht ihrer bisherigen Lebenserfahrung mit Herausforderungen des Berufslebens konfrontiert werden. Dabei wird „herausfordernd“ so verstanden, dass die Anforderung der Aufgaben jeweils knapp über dem Kompetenzniveau der Auszubildenden angesiedelt ist.. Diese stärker subjektorientierte, bei den Auszubildenden ansetzende Sicht kommt im vorliegenden Beitrag allerdings nicht zum Tragen. Stattdessen wurde eine, einerseits die Zukunftsbedeutsamkeit – im Sinne der Identifizierung von Handlungssituationen erfahrener Pflegekräfte – und andererseits das Wissenschaftsprinzip – im Sinne der kriteriengeleiteten Rekonstruktion der Merkmale solcher Situationen fokussierende, Perspektive gewählt.

Ähnliche Überlegungen hinsichtlich des Realitäts- und Anforderungsniveaus kompetenzfördernder Aufgabenstellungen sind auch in der einschlägigen pflegedidaktischen Literatur zu finden. Auch hier wird die Bewältigung realistischer und zugleich herausfordernder Situationen als möglicher didaktischer Ausgangspunkt für eine pflegespezifische Kompetenzförderung in Lehr-Lernarrangements z. B. durch Fallstudien gesehen (vgl. Dietrich/Reiber 2014, 11; Oelke/Scheller 2009, 47).

4 Empirische Modellierung herausfordernder Situationen zur fallbasierten Förderung beruflicher Handlungsfähigkeit in der Pflege älterer Menschen

Fallstudien bilden Realität nicht ab, sondern enthalten implizite oder explizierte Modellierungen über betriebliche Realität und hierauf aufbauende, mehr oder weniger reflektierte fachdidaktische Transformationen (vgl. Achtenhagen/Winther 2009, 11). Um entsprechend verwertbare Modellierungen von Situationen für den Bereich der Pflege älterer Menschen zu gewinnen, wurde der hier vorgelegten Untersuchung ein fachdidaktisches Situationsmodell zugrunde gelegt. Ausgewählt wurde das Situationsmodell von Hundenborn und Knigge-Demal (vgl. Hundenborn 2007, 46), das sich an die  Fallstudiendidaktik nach Kaiser (1985, 35) anlehnt und speziell zur Situationsbeschreibung im Rahmen der Konzeption pflegebezogener Fallstudien entwickelt wurde (vgl. auch Wittmann et al. 2014, 53). Es beinhaltet gleichzeitig zentrale, für professionelles Handeln in der Pflege konsentierte Kategorien, die z.B. auch im strukturtheoretischen Sinne für eine systematische Rekonstruktion von Fallsituationen verwendet werden können (vgl. Weidner 1995).

Kaiser (1985, 35) versteht Situationen als „Orte, an denen menschliche Handlungsfähigkeit eingefordert ist, an denen sie sich äußert, an denen sie sich bewährt oder scheitern kann.“ Menschen handeln hiernach immer in einmaligen und konkreten Situationen, wobei ihr Handeln zum einen an die Besonderheit der Situation gebunden ist und zum anderen von den Anforderungen der Situation abhängig ist. Nach dem Modell von Hundenborn und Knigge-Demal (vgl. Hundenborn 2007, 46) lassen sich folgende allgemeine Merkmale als konstitutiv ausmachen, die in jeder Pflegesituation zur Geltung kommen und als Einflussgrößen auf das pflegerische Handeln anzusehen sind (vgl. Abbildung 1):

• Die objektiven Pflegeanlässe begründen den Pflegebedarf, der sich aus Krankheiten, Unfallereignissen und Behinderungen sowie deren Folgen ergibt. Hierzu zählen auch Pflegebedarfe, die sich nicht unmittelbar aus einer Krankheit ergeben, wie z. B. durch das altersbedingte Nachlassen von Lebensfunktionen bei älteren Menschen.
• Das subjektive Erleben und Verarbeiten des Pflegenden beeinflussen maßgeblich sein Handeln. Gleichzeitigintegriert das Modell die Wahrnehmungdes Gepflegten, seine Bewältigungsstrategien und erlebten Ressourcen, die seine Pflegebedürftigkeit und somit die Pflegeanlässe entscheidend mitbestimmen. Sie müssen daher durch die Pflegeperson gedeutet werden. Dieser Artikel konzentriert sich lediglich auf das Erleben und Verarbeiten aus der Perspektive von Pflegenden, da identifiziert werden soll, welche situationalen Merkmale aus deren subjektiven Perspektiven als herausfordernd wahrgenommen werden.
• Die Institution(Setting) weist darauf hin, dass pflegeberufliches Handeln immer in institutionellen Kontexten stattfindet und daher die organisatorischen und rechtlichen Rahmenbedingungen pflegerisches Handeln beeinflussen. Pflegende müssen restriktive und fördernde Rahmenbedingungen auf ihre Handlungsmöglichkeiten einschätzen und Veränderungen umsetzen können.
• Die Interaktionsstrukturen in Pflegesituationen ergeben sich aus den verschiedenen Rollen der beteiligten Personen. Mit Blick auf den Gepflegten sind Bezugspersonen, Angehörige und Freunde (soziales Netzwerk) in die Beziehungsgestaltung einzubeziehen; mit Blick auf die Pflegenden ist darüber hinaus die Einbindung in die eigene Berufsgruppe und die Kooperation mit anderen Berufsgruppen bedeutend.

Abbildung 1: Fachdidaktische Modellierung einer Pflegesituation nach Hundenborn/Knigge-Demal (vgl. Wittmann et al. 2014, 59; leicht modifiziert nach Hundenborn 2007, 46).

Der Pflegeprozess als fünftes formales Element ist zusätzlich zu den vier materialen Elementen einer Pflegesituation bedeutend. Pflegende folgen im situativen Handeln je nach Pflegeprozessmodell „[…] einer spezifischen Schritt- bzw. Phasenfolge von Einschätzung, Planung, Durchführung und Beurteilung“ (Hundenborn 2007, 48).

Eine weitere Frage bei der empirischen Identifikation herausfordernder und realistischer Situationen zur Gestaltung kompetenzfördernder Fälle für den Bereich der Pflege älterer Menschen ist, in welchen Settings diese erfasst werden sollten. Unter Settings in der Pflege älterer Menschen sind hier mit Matolycz (2011, 24) „[…] Lebensumwelten mit ihren sozialen Zusammenhängen zu verstehen, in denen sich alte Menschen befinden.“ Die Bandbreite möglicher Settings ist groß: Dazu gehören beispielsweise Krankenhäuser, rehabilitative Einrichtungen oder die Häuslichkeit von Pflegebedürftigen, wenn diese durch ambulante Pflegedienste versorgt werden (vgl. Garms-Homolová 2011, 418). Um die Heterogenität zu berücksichtigen und keinen unrealistisch verengten Teilausschnitt des untersuchten Handlungsbereichs zu erfassen, wird angenommen, dass eine realistische Erfassung von Situationen in der Pflege älterer Menschen in verschiedenen Institutionen erfolgen muss. Bei der Auswahl der Institutionen kann – je nach verwendeter Methodik- zwischen quantitativen sowie qualitativen Designs unterschieden werden. Während bei quantitativen Designs die Repräsentativität der Fallauswahl im Vordergrund steht, sollten sich letztere in Orientierung an Merkens (2010, 291) bei qualitativen Untersuchungen vor allem danach richten, dass die Typik des Untersuchungsgegenstands möglichst facettenreich erfasst wird.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass in diesem Artikel die Auffassung vertreten wird, dass eine empirische Erfassung herausfordernder Situationen in der Pflege älterer Menschen auf der Grundlage eines möglichst stringenten und anschlussfähigen Situationsmodells erfolgen sollte, um die Prämissen der Erhebung und Auswertung offenzulegen. Damit kann eine – für die Konstruktion von Fallstudien tragfähige – empiriebasierte Modellierung beruflich-betrieblicher Realität erfolgen. Hierzu erschien das Situationsmodell von Hundenborn und Knigge-Demal besonders geeignet zu sein. Dabei wird bezüglich des Situationsmerkmals „Erleben und Verarbeiten“ die Einschränkung vorgenommen, dass  das Erleben und Verarbeiten aus Sicht der Pflegeperson nicht aber aus Sicht der gepflegten Person betrachtet wird. Weiterhin sollten aufgrund der Heterogenität von Settings, in denen sich die Pflege älterer Menschen ereignet, Situationen in verschiedenen pflegerischen Institutionen erfasst werden, um eine Repräsentativität der Erhebung zu erreichen; der Schwerpunkt der Interviews und der Auswertung liegt jedoch angesichts des geringen Stichprobenumfangs der nachfolgend erläuterten qualitativen Erhebung auf dem Aspekt der zwischenmenschlichen Interaktion. Wie im Folgenden genauer erläutert wird, steht eine facettenreiche Betrachtung der Typik herausfordernder Situationen in zentralen Settings der Pflege älterer Menschen hier im Vordergrund.

5 Anlage und Durchführung der empirischen Untersuchung

Um möglichst konkrete Aussagen über Merkmale herausfordernder Situationen zu gewinnen, ohne dass bereits Vorbefunde in der Literatur dazu existieren, wurden qualitative, leitfadengestützte Interviews durchgeführt (vgl. Flick 1999, 114). Die Fragen wurden auf Grundlage des Situationsmodells nach Hundenborn und Knigge-Demal formuliert. Um eine möglichst facettenreiche Erfassung der Typik des Untersuchungsgegenstands zu ermöglichen, wurden Pflegepersonen aus verschiedenen Einrichtungen, in denen die Pflege älterer Menschen stattfindet, befragt. Insgesamt wurden 14 Pflegepersonen gefragt, welche Situationen sie bei der Pflege älterer Menschen erlebt haben, die sie als herausfordernd empfunden haben. Für die Auswahl der befragten Personen war wesentlich, dass sie von ihren Vorgesetzten wegen ihrer einschlägigen Berufserfahrung als besonders geeignet für aussagekräftige Schilderungen erlebter Praxis eingeschätzt wurden. Befragt wurden vier Pflegepersonen aus stationären Krankenhausabteilungen, vier Pflegepersonen aus ambulanten Pflegediensten unterschiedlicher Trägerschaft, vier Pflegepersonen aus stationären Altenpflegeeinrichtungen sowie zwei Pflegepersonen aus gerontologischen Rehabilitationseinrichtungen.

Das gewonnene Datenmaterial wurde mittels einer qualitativen Inhaltsanalyse ausgewertet, da diese aufgrund ihres stark regelgeleiteten Vorgehens und der damit verbundenen hohen intersubjektiven Überprüfbarkeit als besonders geeignete Auswertungsmethode erschien (vgl. Mayring/Fenzl 2014, 543). Das Ziel der Untersuchung war es, einzelne Merkmale in verschiedenen Settings zu identifizieren, die von Pflegepersonen als herausfordernd empfunden werden. Wie das Situationsmodell, das der Erhebung zugrunde lag (vgl. Hundenborn 2007, 46) nahelegt, wurde davon ausgegangen, dass Merkmale nicht isoliert, sondern in Zusammenhang mit den weiteren Merkmalen der Situation wahrgenommen werden. Dadurch erschien eine separate Auswertung einzelner Merkmale als wenig sinnvoll. Als Konsequenz wurde eine Kombination aus einer strukturierenden und einer zusammenfassenden Inhaltsanalyse gewählt (vgl. Mayring/Fenzl 2014, 547f.): Zunächst wurden die Auslöser der herausfordernden Situationen zusammengefasst und induktiv Kategorien abgeleitet, die in Tabelle 1 dargestellt werden:

Tabelle 1      Kategorienbildung für Auslöser der herausfordernden Situationen

Auslöser der Situation (Grund für die Herausforderung)	Operationalisierungs-hinweis	Ankerbeispiel
Widerstand gegen die Durchführung pflegerischer Maßnahmen	Der Patient verweigert  aktiv oder passiv die Ausführung pflegerischer Maßnahmen.	„Die Frau […] versteht die Notwendigkeit auch nicht, dass sie eigentlich trinken müsste. Und auch ihr das zu erklären, würde nichts bringen, würde sie nicht verstehen. Ich kann sie nur bitten, immer wieder probieren und dann kneift sie trotzdem den Mund zu und dann hat sie am Tag nur ihre 500ml manchmal.“ (Pflegeperson 3)
Tod und Sterben	Die Pflegeperson ist mit sterbenden oder tödlich erkrankten Patienten konfrontiert.	„Eine Herausforderung ist natürlich – also das wär gelogen, wenn man sagt, das macht einem nichts aus – das ist ein Mensch, der im Sterben liegt. Das ist eine Herausforderung, ganz klar.“ (Pflegeperson 5)
Flucht eines Patienten aus der Pflegeeinrichtung	Pflegebedürftiger Patient versucht die Pflegeeinrichtung ohne das Wissen des Personals zu verlassen.	„Ja also das war ein Patient, der war dement und war immer, ja, bettflüchtig, stationsflüchtig und war dann eben mal eines Abends verschwunden. Und dann ging eben die ganze Suchaktion los und dann weiß man nicht, wo ist er hin, wo ist er nicht hin.“ (Pflegeperson 8)
Medizinischer Notfall	Patient ist von einer akuten Notfallsituation betroffen, bei der ein Arzt hinzugezogen wird.	„Da hatten wir eine Bewohnerin, wo ich im Altenpflegeeinrichtung gearbeitet hatte, die sowieso schon mit der Luft Schwierigkeiten hatte und auch Wasser in der Luftröhre und das war im Nachtdienst und ist es mir halt passiert, dass die Bewohnerin von einer Sekunde auf die andere blau angelaufen ist und da zählt halt dann jede Sekunde und da muss man dann halt auch alle möglichen Sofortmaßnahmen einleiten und dann muss man halt wissen, was man in dem Moment machen muss. Also sofort Sauerstoffgerät nehmen, Wiederbelebung, etc. und wenn es dann soweit stabil ist, dann auf jeden Fall sofort den Notarzt rufen.“ (Pflegeperson 1)
Meinungsverschiedenheit zwischen Pflegeperson und Angehörigen / zwischen Patient und Angehörigen	Pflegeperson hat eine Meinungsverschiedenheit mit Angehörigen oder ist von einer Meinungsverschiedenheit zwischen Patient und Angehören betroffen.	„Zum Beispiel ist es so gewesen, dass ein Angehöriger bei seiner Mutter selber Medikamente verabreicht hat, ohne unser Wissen und die Mutter ist Diabetikerin, also keine Diabetikerin, die insulinpflichtig ist, aber sie hat bestätigten Diabetes Mellitus. Ist mit Medikamenten sowieso schon eingestellt gewesen und er hat ihr aber zusätzlich noch Tabletten gegeben, die den Blutzucker senken.“ (Pflegeperson 4)
Komplexer Verbandswechsel	Wunde des Patienten muss durch komplexen Verbandswechsel versorgt werden.	„[...] schwierig, weil sie Angst hatte vor erneuten Schmerzen durch den Verbandswechsel und unangenehm durch das Erscheinungsbild und durch die Geruchsbildung.“ (Pflegeperson 12)
Sturz eines Patienten	Patient stürzt. In Abgrenzung zur Kategorie „Medizinischer Notfall“ wird kein Arzt hinzugezogen	„[…] das eine war jetzt eine Patientin die nach dem Frühstück mit ihrem Rollator aus dem Speisesaal kommt und dann halt einen kurzen Aufschrei von sich gibt und fast in den Knien zusammen rutscht.“ (Pflegeperson 10)
Unkontrollierte Lautäußerung des Patienten	Patient schreit/singt ohne ersichtlichen Grund und lässt sich dabei nicht unterbrechen.	"Wir haben eine Bewohnerin, die steht früh um 6 schon auf und singt, singt in einer Tour. Die singt und singt und singt." (Pflegeperson 7)
Sprachbarriere bei der Kommunikation zwischen Pflegeperson und Patient	Patient und Pflegeperson haben Kommunikationsschwierigkeiten, da sie unterschiedliche Sprachen sprechen.	"Jetzt wird es aber schwer. Also aktuell hatten wir noch einmal einen Fall hier, auch da ist die Hürde eigentlich nur die Kommunikation. Die Person kommt auch nicht aus Deutschland, aus dem Ausland, hat einen Schlaganfall gehabt, ist akut zu uns ins Haus gekommen, hat die Reha durchlaufen, körperlich hat sich leider nichts gebessert [...] ist jetzt an das Bett gebunden [...] kann auch nichts mehr essen, wird künstlich ernährt, kann sich aber verbal noch äußern. Das Problem ist bloß: keiner versteht sie." (Pflegeperson 6)
Komplexe Tracheostomaversorgung	Sekret muss über eine Trachealkanüle abgesaugt werden.	"Ja, da gibt es auch noch eine Situation mit einem beatmeten Patienten jetzt hier. Der halt auch Schluckstörungen hat und auf Grund der Schluckstörungen auch alles komplett zusammen hat. Der hat ein Tracheostoma, also einen künstlichen Zugang, über den er beatmet wird. Und da hat man auch sehr oft eine brenzlige Situation, weil diese Patienten ja, weil die ja nicht Schlucken können und sich der ganze Schleim alles im Rachen bildet, muss man dies Patienten dann absaugen und alles und ja das ist - können Sie sich ja vorstellen, wie das wäre, wenn man jetzt in Ihre Luftröhre mit einem Schlauch reingeht, wie unangenehm das ist, das man das Würgen anfängt. Und das ist natürlich immer eine Situation, dass es mal gut geht und mal nicht und dass die sich dann öfter abhusten und manchmal dann so stark, dass man dann doch mal den Arzt rufen muss." (Pflegeperson 1)

Um auswertungsbedingte Verzerrungen der Befunde zu minimieren wurde auf eine bestmögliche Erfüllung der statistischen Gütekriterien geachtet, die Mayring (2010,118ff.) für qualitative Inhaltsanalysen vorschlägt. Dazu wurde einerseits versucht, die Interviewpartner so auszuwählen, dass eine hohe Übertragbarkeit auf den gesamten Bereich der Pflege älterer Menschen sichergestellt werden konnte. Zudem wurde durch eine Ausrichtung der Interviewfragen und der deduktiven Auswertungskriterien an einem einschlägigen Situationsmodell der interpretative Spielraum der Analyse verkleinert. Weiterhin wurde zur Überprüfung der Interraterreliabilität das Maß Cohen’s Kappa errechnet, dessen Ausprägung (κ = .74) als Hinweis auf eine gute Beobachterübereinstimmung angesehen werden kann (vgl. Bortz/Döring 2006, 12)

6 Empirische Befunde

6.1 Häufige Auslöser der Situationen

Die befragten Personen beschrieben insgesamt 38 Situationen, die sie als herausfordernd empfanden. Tabelle 2 zeigt überblicksartig die Zuordnung ihrer Auslöser zu den induktiv abgeleiteten Kategorien. Bei der Interpretation ist zu beachten, dass die Stichprobe, wie in Kapitel 5 beschrieben, keinen Anspruch auf Repräsentativität erhebt. Dementsprechend bedeuten Häufigkeitsunterschiede zwischen verschiedenen Auslösern für herausfordernde Situationen nicht, dass diese auch in der Grundgesamtheit bestehen. Dies müsste durch quantitative, hypothesenprüfende Verfahren untersucht werden.

Tabelle 2      Auslöser für die Herausforderung

Auslöser für die Herausforderung	Anzahl (absolut)	Anzahl (relativ)
Widerstand gegen die Durchführung pflegerischer Maßnahmen	10	26,32%
Tod und Sterben	6	15,79%
Patient "flüchtet" aus Pflegeeinrichtung	4	10,53%
Medizinischer Notfall (Arzt wird hinzugezogen)	4	10,53%
Meinungsverschiedenheit zwischen Pflegeperson und Angehörigen / zwischen Patient und Angehörigen	4	10,53%
Komplexer Verbandswechsel	3	7,89%
Patient stürzt (es wird kein Arzt hinzugezogen)	3	7,89%
Unkontrollierte Lautäußerung des Patienten	2	2,63%
Sprachbarriere zwischen Pflegeperson und Patient	1	5,26%
Komplexe Tracheostomaversorgung	1	2,63%
Summe	38	100%

Wie in dem Situationsmodell, das der Erhebung zugrunde gelegt wurde, wurde davon ausgegangen, dass die Auslöser der Situation mit den weiteren situativen Merkmalen verbunden sind (vgl. Kapitel 4). Daher wurden im nächsten Schritt zu jedem Auslöser herausfordernder Situationen die Merkmale hinsichtlich des Erlebens und Verarbeitens, der Interaktionsstrukturen sowie der Institution zusammengefasst.

6.2 Herausforderung: Widerstand gegen die Durchführung pflegerischer Maßnahmen

Zunächst konnten die Situationen, die aufgrund des Widerstand gegen die Durchführung pflegerischer Maßnahmen als herausfordernd angesehen wurden (11 von 38 Situationen) weiter in Situationen unterteilt werden, in denen sich die Pflegepersonen körperlicher oder verbaler Aggression durch Patienten ausgesetzt sahen (6 von 11 Situationen)  und in solche, in denen dies nicht geschildert wurde (5 von 11 Situationen):

Tabelle 3: Widerstand gegen die Durchführung pflegerischer Maßnahmen mit und ohne den Einsatz von Gewalt

Auslöser für die Herausforderung	Operationalisierungshinweis	Ankerbeispiel
Widerstand gegen die Durchführung pflegerischer Maßnahmen unter Einsatz körperlicher oder verbaler Aggression des Patienten gegen die Pflegeperson	Der Patient verweigert  aktiv oder passiv die Ausführung der pflegerischen Maßnahmen und beschimpft die Pflegeperson oder versucht sie körperlich zu verletzen.	„Ein konkreter Fall für mich als Herausforderung ist zum Beispiel, dass ich einmal einen Patienten geduscht habe, der sehr aggressiv war und der dann während des Duschens auch zugeschlagen hat." (Pflegeperson 13)
Widerstand gegen die Durchführung pflegerischer Maßnahmen ohne Einsatz körperlicher oder verbaler Aggression des Patienten gegen die Pflegeperson	Der Patient verweigert aktiv oder passiv die Ausführung der pflegerischen Maßnahmen, jedoch ohne die Pflegeperson zu beschimpfen oder zu versuchen, sie körperlich zu verletzen.	„Die Frau […] versteht die Notwendigkeit auch nicht, dass sie eigentlich trinken müsste. Und auch ihr das zu erklären, würde nichts bringen, würde sie nicht verstehen. Ich kann sie nur bitten immer wieder probieren und dann kneift sie trotzdem den Mund zu und dann hat sie am Tag nur ihre 500ml manchmal.“ (Pflegeperson 3)

Insgesamt beschrieben die Pflegepersonen 6 von 38 Situationen deswegen als herausfordernd, weil sich Patienten weigerten, pflegerische Maßnahmen durchführen zu lassen, ohne jedoch körperliche oder verbale Gewalt einzusetzen. Pflegeanlässe waren in diesem Zusammenhang, dass Patienten Hilfe bei der Körperpflege (3 von 6 Personen), bei der Nahrungs- oder Flüssigkeitsaufnahme (2 von 6 Situationen) oder bei der Medikamenteneinnahme benötigten. Dabei beschmierten sich Patienten selbst mit Stuhlgang, ohne sich danach waschen zu wollen (2 von 6 Situationen), kniffen den Mund bei Flüssigkeits- oder Nahrungsgabe zusammen (2 von 6 Situationen), hörten nicht auf zu reden, während man versuchte, ihnen Essen einzugeben (1 von 6 Situationen) oder verzehrten trotz Diabeteserkrankung unkontrolliert Süßigkeiten (1 von 6 Situationen). Die Pflegepersonen begegneten den Herausforderungen, indem sie mit den Patienten redeten (3 von 6 Situationen) oder Angehörige oder Ärzte um Hilfe baten (2 von 6 Situationen). In einem Fall sang die Pflegeperson ein Lied, das der Patientin bekannt war, um diese zu bewegen, ins Bad zu gehen. Einerseits wurden Situationen als „nicht schlimm“ (3 von 6 Situationen) empfunden bzw. Verständnis für das Verhalten des Patienten geäußert (1 von 6 Situationen). Andere Situationen wurden hingegen als körperlich und psychisch anstrengend (1 von 6 Situationen) oder schwierig (1 von 6 Situationen) beschrieben, während in einer Situation die Pflegeperson die Auswirkungen einer dementiellen Erkrankung als unbegreiflich schilderte. Die Situationen ereigneten sich in Bewohnerzimmern (3 von 6 Situationen) oder in einem Speisesaal (1 von 6 Situationen) einer stationären Altenpflegeeinrichtung, in einem Aufenthaltsraum einer gerontopsychiatrischen Krankenhausstation (1 von 6 Situationen) und in der Wohnung eines Patienten (1 von 6 Situationen). Die Patienten litten unter Demenz (4 von 6 Situationen), Schizophrenie (1 von 6 Situationen) oder unter den Auswirkungen eines Schlaganfalls (1 von 6 Situationen).

Die befragten Pflegepersonen empfanden 5 von 38 Situationen aufgrund des Widerstands gegen die Durchführung pflegerischer Maßnahmen durch den Einsatz von körperlicher oder verbaler Gewalt als herausfordernd. Die Pflegeanlässe waren Unterstützungsmaßnahmen bei der Körperpflege (3 von 5 Situationen), bei der Gabe von Medikamenten (1 von 5 Situationen) sowie bei der Mobilisation auf den Toilettenstuhl (1 von 5 Situationen). Dabei schlugen die Patienten nach den Pflegepersonen (2 von 5 Situationen), beschimpften sie, ohne sie jedoch zu schlagen (2 von 5 Situationen) oder versuchten, deren Finger schmerzhaft auseinanderzuziehen (1 von 5 Situationen). Die Pflegenden reagierten darauf, indem sie ihre pflegerischen Maßnahmen trotz der Aggression weiter durchführten (2 von 5 Situationen), die Patienten zurechtwiesen (1 von 5 Situationen) oder die Situation verließen. Die Befragten gaben an, dass sie die Situationen als unangenehm (2 von 5 Situationen) oder bedrohlich (1 von 5 Situationen) empfanden, sich hilflos fühlten (1 von 5 Situationen) und es schwierig für sie war, selbst nicht aggressiv zu werden (1 von 5 Situationen). Die Situationen ereigneten sich in Bewohnerzimmern von Altenpflegeeinrichtungen (3 von 5 Situationen), in einem Patientenzimmer einer gerontopsychiatrischen Krankenhausstation (1 von 5 Situationen) sowie in der Wohnung eines Patienten (1 von 5 Situationen). Die Patienten litten laut den Pflegepersonen an Demenz (3 von 5 Situationen), an Schizophrenie (1 von 5 Patienten) oder an Multipler Sklerose (1 von 5 Patienten).

6.3 Herausforderung: Tod und Sterben

Die befragten Pflegepersonen beschrieben insgesamt 5 Situationen aufgrund des Umgangs mit Tod oder Sterben als herausfordernd. Auslöser war, dass Patienten oder Angehörige zum Ausdruck brachten, den Sterbeprozess nicht akzeptieren zu können (2 von 5 Situationen), den Sterbeprozess beschleunigen zu wollen (2 von 5 Situationen) oder während des Sterbens angaben, unter Schmerzen zu leiden (1 von 5 Situationen). Die Pflegepersonen reagierten auf diese Situationen indem sie versuchten, die Wünsche des Patienten so gut wie möglich zu erfüllen (2 von 5 Situationen), Gespräche mit dem Patienten, Angehörigen und dem Team führten (2 von 5 Situationen) oder Schmerzmedikation verabreichten (1 von 5 Situationen). Dabei wurden die Situationen (2 von 5) als nicht belastend bzw. als normale berufliche Aufgabe beschrieben. Es fiel den Pflegepersonen schwer, die Balance zwischen Mitgefühl und Distanz zu wahren (2 von 5 Situationen) oder die Ausführung der Pflegemaßnahmen selbst wurde als schwierig empfunden (1 von 5 Situationen). Die Situationen ereigneten sich in Bewohnerzimmern der stationären Altenpflege (2 von 5 Situationen), in der Wohnung von Patienten (1 von 5 Situationen) oder in einer gerontopsychiatrischen Krankenhausabteilung (1 von 5 Situationen). Die betroffenen Patienten litten unter bösartigen Tumorerkrankungen (3 von 5 Situationen) oder unter ALS[1] (1 von 5 Situationen). In einer Situation wurde keine spezifische Erkrankung im Interview genannt.

6.4 Herausforderung: „Flucht“ von Patienten aus Pflegeinrichtungen

Die befragten Pflegepersonen bezeichneten auch Situationen als herausfordernd, in denen hilfebedürftige Menschen eine Pflegeinrichtung verließen, ohne dass dies dem Personal bekannt war (4 von 38 Situationen). Darauf reagierten die Pflegenden, indem sie den Patienten suchten sowie Kollegen, Ärzte oder Behörden über den Vorfall informierten oder den Patienten suchten und wieder zurück begleiteten (4 von 4 Situationen). In den Situationen waren die Pflegepersonen besorgt, dem Patienten könnte etwas zustoßen (2 von 4 Situationen) oder bezeichneten die Situation allgemein als belastend (2 von 4 Situationen). Es handelte sich um Patienten in stationären Altenpflegeeinrichtungen (2 von 4 Situationen) und in Krankenhausstationen (2 von 4 Situationen), die entweder unter Demenz litten (3 von 4 Situationen) oder bei denen keine Erkrankung im Interview angegeben wurde.

6.5 Herausforderung: Medizinischer Notfall (Arzt wird hinzugezogen)

Von den 38 identifizierten herausfordernden Situationen wurden 4 durch medizinische Notfälle ausgelöst, die das Hinzuziehen eines Arztes erforderlich machten. Dabei handelte es sich um akute Komplikationen nach einer Operation (2 von 4 Situationen), um akute Atemnot (1 von 4 Situationen) sowie um plötzlich auftretende Symptome eines Herzstillstands (1 von  4 Situationen). In sämtlichen Situationen wurden ein Arzt verständigt sowie erste Hilfe Maßnahmen eingeleitet und der Patient beruhigt (4 von 4 Situationen). Die Pflegepersonen beschrieben die Situationen als belastend (2 von 4 Situationen), spannend (1 von 4 Situationen) oder äußerten, dass sie großes Mitleid mit dem Patienten empfanden (1 von 4). Die Situationen ereigneten sich in stationären Altenpflegeeinrichtungen (2 von 4) und in Krankenhausstationen (2 von 4 Situationen).

6.6 Herausforderung: Meinungsverschiedenheit zwischen Pflegeperson und Angehörigen / zwischen Patienten und Angehörigen

Der herausfordernde Charakter einiger geschilderter Situationen konstituierte sich nach Aussage der Pflegepersonen zudem durch Meinungsverschiedenheiten zwischen Pflegenden und Angehörigen (3 von 38 Situationen) oder durch Meinungsverschiedenheiten zwischen Patienten und Angehörigen (1 von 38 Situationen). Diese Situationen sollen im Folgenden einzeln geschildert werden, da sie eine hohe Heterogenität aufwiesen: Ein Patient mit einer Tumorerkrankung wies die – für Sterbende typische – rasselnde Atmung auf (1 von 38 Situationen). Die Angehörigen wollten erreichen, dass ihm das Bronchialsekret abgesaugt wird, was das Pflegeteam als nicht sinnvoll ablehnte. Daraufhin wurden Gespräche mit den Angehörigen geführt, die von den Pflegenden als schwierig empfunden wurden. Die Situation fand in der Palliativstation eines Krankenhauses statt. In einer anderen Situation äußerte die Frau eines Patienten, der aufgrund eines Schlaganfalls Hilfe bei der Mobilisation und Körperpflege benötigte und von ihr zuhause gepflegt wurde, dass sie mit der Pflege überfordert sei. Die Pflegeperson führte ein Gespräch mit der Frau, empfand es jedoch als besonders schwierig, da sie die Position der Frau nachvollziehen konnte. Ein weiterer Konflikt ergab sich zwischen einem Tumorpatienten und seinen Angehörigen in einer Krankenhausstation, in der er eine Operation des Tumors ablehnte, was die Angehörigen nicht akzeptierten. Wiederum fanden Gespräche mit den Angehörigen statt, bei denen insbesondere als schwierig empfunden wurde, gleichzeitig Verständnis für beide Positionen zu haben. Schließlich ergab sich ein Konflikt zwischen Pflegepersonen und einem Angehörigen, der seiner Mutter, die in einer stationären Altenpflegeeinrichtung gepflegt wurde, eigenmächtig Diabetesmedikamente verabreichte, obwohl die Pflegepersonen die Medikation bereits durchführten. Die Gespräche mit dem Angehörigen wurde als schwierig empfunden, da er sich nicht von der Position der Pflegenden überzeugen ließ.

6.7 Herausforderung: Komplexer Verbandswechsel

In den Interviews wurden darüber hinaus Situationen beschrieben, die aufgrund eines komplexen Verbandswechsels als herausfordernd empfunden wurden (3 von 38 Situationen). Dabei wurde ein Bewohner einer Altenpflegeeinrichtung als ungeduldig beschrieben, weil er der Ansicht war, sein Verband sollte öfter gewechselt werden. Daraufhin versuchte die interviewte Pflegeperson, ihn vom Gegenteil zu überzeugen, was von dieser als „normal“ und „nicht belastend“ wahrgenommen wurde. In einer weiteren Situation sollte in der Wohnung einer Patientin eine chronische Wunde versorgt werden, was die Pflegeperson durch Befolgung der Anordnungen des Arztes auch tat. Sie empfand es jedoch als frustrierend, dass die Wunde nicht heilte. Schließlich sollte die durch einen exulzerierenden Tumor ausgelöste Wunde einer Patientin auf einer Palliativstation verbunden werden. Dies empfand die Pflegeperson aufgrund des Anblicks der Wunde und des Geruchs als schwierig. Sie führte den Verbandswechsel dennoch durch.

6.8 Patient stürzt (es wird kein Arzt hinzugezogen)

Zudem berichteten die Pflegepersonen von herausfordernden Situationen, in denen Patienten gestürzt waren, dies aber in Abgrenzung zu den ebenfalls geschilderten medizinischen Notfällen kein Hinzuziehen eines Arztes erforderlich machte (3 von 38 Situationen). In allen drei Fällen überprüfte die Pflegeperson, ob das Hinzuziehen eines Arztes erforderlich war und half dann dem Patienten auf. Anschließend wurden Patienten aufgefordert, künftig vor dem Aufstehen pflegerische Unterstützung anzufordern (2 von 3 Situationen). Die Pflegepersonen empfanden die Situation als „körperlich anstrengend, psychisch aber nicht schlimm“ (1 von 3 Situationen), als „überschaubar“ oder sie beschrieben, dass sie „einfach funktionierten“. Dabei fand ein Sturzereignis in der Häuslichkeit des Patienten statt, eines im Krankenhausflur und eines im Gang einer Altenpflegeeinrichtung. Krankheitsbedingte Auslöser waren Bewegungseinschränkungen durch Morbus Parkinson (1 von 3 Situationen) oder Nachwirkungen eines Schlaganfalls (1 von 3 Situationen). In einem Fall wurde keine Erkrankung genannt.

6.9 Sonstige Situationen

Weiterhin wurden Situationen (2 von 38) als herausfordernd beschrieben, bei denen Patienten ohne erkennbaren Grund sangen (1 von 2) oder schrien (1 von 2). In dem Fall des Singens wurde dadurch die Unterstützung bei der Nahrungsaufnahme erschwert; in dem Fall des Schreiens reagierten die anderen Patienten der psychiatrischen Einrichtung irritiert. Als Reaktion wurde versucht, beruhigend durch Worte auf die jeweilige Patientin einzuwirken, was jedoch keinen Effekt hatte. Beides wurde angesichts weiterer Aufgaben, die die Pflegepersonen gleichzeitig erledigen musste, als herausfordernd empfunden. Diese Situationen ereigneten sich in einer stationären Altenpflegeeinrichtung und einer psychiatrischen Krankenhausabteilung.

In einem weiteren Fall konnte die Pflegeperson nicht mit einer Patientin kommunizieren, da diese kein Deutsch sprach. Die Pflegeperson reagierte, indem sie versuchte, den Ehemann als Übersetzer einzubinden, was jedoch nur teilweise gelang, da der Mann nicht immer anwesend sein konnte. Aufgrund der anhalten Kommunikationsschwierigkeiten empfand die Pflegeperson Mitleid mit der Patientin und die Situation als herausfordernd. Die Situation ereignete sich in einer Krankenhausabteilung, die Patientin litt unter einer Tumorerkrankung im Endstadium.

Schließlich wurde eine Situation geschildert, in der ein künstlicher Luftröhrenzugang versorgt werden sollte (Tracheostoma), über den ein Patient beatmet wurde. Die Pflegeperson führte diese Maßnahme mit besonderer Konzentration und Vorsicht durch. Dies empfand die Pflegeperson als herausfordernd, da sie sich das Absaugen von Bronchialsekret als sehr unangenehm vorstellte und ihr der Patient deswegen Leid tat. Die Situation ereignete sich in einer stationären Altenpflegeeinrichtung.

7 Diskussion

Aufgrund des Ziels dieser Studie, eine empirisch fundierte Grundlage für die Konstruktion von Fallstudien bereitzustellen, bietet es sich an, die Ergebnisse unter dem Gesichtspunkt ihrer didaktischen Relevanzkriterien im Sinne von Reetz (1984, 111ff.) zu betrachten, also hinsichtlich der situativer Repräsentativität (Situationsprinzip) und der systematischer Bedeutsamkeit (Wissenschaftsprinzip). Die individuelle Betroffenheit (Persönlichkeitsprinzip) wird in Anlehnung an Tramm (2011, 16) als querliegende Dimension zu Situations- und Wissenschaftsprinzip gesehen und müsste unter Berücksichtigung potentieller Adressaten betrachtet werden. Hinsichtlich der situationalen Repräsentativität der Ergebnisse der Interviewstudie ist zunächst zu beachten, dass die Häufigkeiten einzelner Merkmale aufgrund der Stichprobengröße und -zusammensetzung nur eine geringe Aussagekraft hinsichtlich der Grundgesamtheit besitzen und äußerst vorsichtig interpretiert werden sollten. Auffällig ist, dass als Auslöser besonders häufig Non-Compliance bzw. Aggressivität der Patienten geschildert wurde (Kapitel 6.2). Die weiteren herausfordernden Situationen wurden insbesondere durch den Umgang mit Tod und Sterben, einer „Flucht“ von Patienten aus der Pflegeeinrichtungen, medizinischen Notfällen, Meinungsverschiedenheiten, komplexen Verbandswechseln und Stürzen von Patienten ausgelöst. Aufgrund dieser Heterogenität einzelner Auslöser erscheint es zunächst als schwierig, Aussagen zu treffen, welche situationalen Merkmale von Pflegepersonen unabhängig von Einzelsituationen und -personen als herausfordernd empfunden werden. Inwiefern die Häufung dieser Aspekte hinsichtlich der Grundgesamtheit der Situationen repräsentativ ist, in denen die Pflege älterer Menschen geschieht, müssten entsprechende hypothesenprüfende Verfahren beantworten. Hinsichtlich der systematischen Bedeutsamkeit der Befunde (Wissenschaftsprinzip) waren drei Aspekte auffällig, die aus Sicht dieser Studie Hinweise auf globalere Prinzipien liefern könnten, die auch in der Wissenschaft unter verschiedenen Gesichtspunkten diskutiert werden:

1. Als sie zu ihrem Erleben und Verarbeiten in den geschilderten Situationen befragt wurden, berichteten die Pflegepersonen, dass sie sich, z.B. im Fall aggressiver Patienten oder bei der Begleitung Sterbender, „hilflos“ bzw. „bedroht“ fühlten. Hacker (2005, 126f.) legt nahe, dass „emotionale Dissonanzen“, die er als typisches Phänomen bei der Ausübung von Dienstleistungsberufen (wie z. B. von Pflegeberufen) sieht, als belastend erlebt werden. Mit emotionalen Dissonanzen meint er, dass bestimmte Emotionen zwar bewusst erlebt werden, z. B. das Empfinden von Angst vor einem aggressiven Patienten), die sozialen Normen am Arbeitsplatz es jedoch verbieten, diese anderen Personen zu zeigen (z. B. Ekel beim Anblick einer Wunde).
2. Bei der Betrachtung der Interaktionsstruktur der geschilderten Situationen fiel weiterhin auf, dass daran mindestens zwei Personen (Patient und Pflegeperson), häufig aber auch noch weitere Personen (z. B. Angehörige oder Ärzte) beteiligt waren. Dies würde sich mit Befunden aus der Problemlöseforschung decken, nach der insbesondere die Lösung vermeintlich einfacher Probleme (z. B. die Unterstützung bei der Medikamentengabe) durch eine heterogene Gruppe von Problemlösern (z. B. Pflegeperson+Patient+Angehöriger) schwieriger ist, als in homogenen Gruppen. Zudem treten häufiger Konflikte auf, was wiederum zu emotionalen Dissonanzen führen könnte (siehe oben) (vgl. Stempfle 2010, 64).
3. Verwunderlich mag zunächst sein, dass Institutionen in keinem der Interview explizit dafür verantwortlich gemacht wurde, dass eine Situation als herausfordernd empfunden wurde – obwohl in der Literatur durchaus Besonderheiten und spezifische Schwierigkeiten der Pflege innerhalb verschiedener institutioneller Rahmenbedingungen herausherausgearbeitet werden, wie beispielsweise für die ambulanten Pflege (vgl. z. B. Büscher 2011, 491ff.) oder für die Pflege im Krankenhaus (vgl. z. B. Bartholomeyczik 2011, 513ff.). Dennoch können institutionelle Einflussfaktoren bei dem Zustandekommen des herausfordernden Charakters einzelner Situationen nicht ausgeschlossen werden. Denkbar wäre, dass die einzelnen Institutionen durchaus den Charakter der Interaktionsstrukturen beeinflusst haben – etwa über unterschiedliche Ausgestaltungen der Arbeitsverteilung oder des Rollenverhältnisses einzelner Akteure. So hat Büssing (1992) ausführlich die Einflüsse der Organisation „Krankenhaus“ auf pflegerische Handlungsstrukturen untersucht und entsprechende Wechselwirkungen festgestellt. Für künftige Erhebungen wären daher spezifische Fragen zu institutionellen Einflüssen auf die jeweiligen Interaktionsstrukturen interessant.

Im Anschluss an die Betrachtung der didaktischen Relevanz der Befunde unter dem Wissenschaftsprinzip stellt sich die Frage, wie diese nun in der Berufsausbildung didaktisch zur Förderung von Kompetenzen in der Pflege älterer Menschen genutzt werden könnten. Hier käme es den vorstehenden Überlegungen entsprechend darauf an, die unter dem Wissenschaftsprinzip aufgearbeiteten Befunde zu beruflichen Handlungssituationen erfahrener Pflegekräfte unter dem Blickwinkel des Subjektprinzips nutzbar zu machen. Zu denken wäre hier etwa an eine von den Lernenden ausgehende Arbeit mit erfahrenen emotionalen Dissonanzen sowie eine Variation der Komplexität von Interaktionsstrukturen in Orientierung an deren Entwicklungsfortschritt. Fallbeschreibungen der identifizierten Situationen könnten hier als Konstruktionsgrundlage für realistische Aufgaben dienen (vgl. Tulodziecki/Grafe/Herzig 2013, 87). Die Aufgabenstellungen sollten unter dem Gesichtspunkt der Subjektorientierung Inhalte enthalten, die den Adressaten einerseits bereits bekannt, andererseits jedoch noch eine Herausforderung für diese darstellen. Die Auslöser für herausordernde Situationen, die in der Interviewstudie beschrieben wurde könnten hier eine Möglichkeit darstellen, bei der Gestaltung des Entscheidungsfalls dessen Herausforderungsgrad entsprechend zu modifizieren. Die Partizipation bzw. Beteiligung der Lernenden an der Planung von Lernaktivitäten und an Überlegungen zur Bereitstellung von Ressourcen würde die Integration eigener Erfahrungen von Hilflosigkeit oder emotionalen Dissonanzen ermöglichen.

8 Weiterführende Überlegungen

In diesem Beitrag wurde untersucht, welche Merkmale in real auftretenden Situationen der Pflege älterer Menschen in unterschiedlichen Settings erfahrene Pflegepersonen als herausfordernd empfinden. Ziel war es, auf empirischer Basis Hinweise zur kompetenzförderlichen Gestaltung von Fällen für eine kompetenzorientierte Durchführung der Fallmethode zu geben. Die dargestellten herausfordernden Handlungssituationen und ihre Merkmale in der beruflich-betrieblichen Praxis liefern Hinweise für die unterrichtliche Konstruktion solcher Fallsituationen. Diese Überlegungen sind grundsätzlich nicht auf die Fallmethode beschränkt, sondern können auch auf die didaktische Realisierung anderer Methoden übertragen werden – etwa auf Simulationen.

Weitere Forschungsbedarfe ergeben sich vor dem Hintergrund der Erläuterungen insbesondere mit Blick auf die Subjektorientierung bezüglich der Lernenden und die Passung zu deren gegenwärtigen Entwicklungsmöglichkeiten. Zu diesem Aspekt sollten forschungsmethodisch stärker subjektiv rekonstruierende und weniger a priori kategoriengeleitete Verfahren zum Einsatz kommen.

Einflüsse einzelner Institutionen bzw. institutioneller Settings wurden hier nicht geschildert, jedoch liegt der Schwerpunkt des verwendeten Situationsmodells primär auf der Erfassung zwischenmenschlicher Interaktionen in bestimmten Situationen, was dazu führt, dass deren kontextuelle Rahmung nicht detailliert betrachtet wird. Gerade eine genauere Erklärung der Ursachen und Wirkungen des Einflusses sozialer Normen auf den Umgang mit Emotionen und zwischenmenschlichen Interaktionen könnte zu einer umfassenderen Erklärung führen, welche Faktoren spezifisch die Pflege älterer Menschen herausfordernd macht – ein Bedarf an Lehr-Lernforschung ist hier angesichts der Diskrepanz zwischen künftigen beruflichen Anforderungen im Bereich der Pflegeberufe und einem gravierendem Mangel an empirischen Befunden zur Kompetenzentwicklung in diesem Bereich noch reichlich vorhanden.

 

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[1] Amyotrophe Lateralsklerose